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2013年11月23日 星期六

插鼻胃管 (Nasogastric Tube Insertion)

老夫做學生時,最提心吊膽最怕做的護理程序是插胃喉.嚴格來說,應該是插鼻胃管 (Nasogastric Tube),因為除了經鼻孔外,胃喉可以經其它途徑插入胃內,簡單的如經口部插入,較複雜的有經肚皮插入胃內 (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy 胃造口).下文所提的插胃喉全是關於插鼻胃管的.


提心吊膽的是因為胃喉插錯位置而不察覺的話,輕則會引致肺炎,重則會弄出人命.由無經驗人士操作,胃喉最常見的會捲進口腔或鼻腔內,最差的情況是插到氣管裡.


提心吊膽的是因為誤打誤撞,行內沒有對插胃喉這門技術真正有經驗有心得的可跟後進分享,可指導學生.畢竟插胃喉是一門手藝,可是前輩們都只會很公式化很理論的說教一番便算.公道地說,也許老夫未嘗遇到能人吧.


結果,雖然前面困難重重,學生們大都只是看一次做一次便算[滿師],[滿師]後仍如老夫做學生時一樣全無信心,仍要誤打誤撞.幸運的是如今測試胃喉位置的指引機制完善了,但病者的苦難卻仍然存在.老夫常自忖,胃喉尿喉二者任擇其一,如不能幸免,老夫更抗拒胃喉.


歸根究底,插胃喉是簡單護理程序,都是由護士學生或年資較低的護士負責,有經驗的護士不屑為之.學生通常還未掌握到當中竅門便已晋升,低級的還未提升自己的技術水平便又有新人換舊人,於是插胃喉這門手藝永遠都是由缺經驗人士負責,更缺少傳承,這情況至今未變,最終受苦的還是病人.


網上看到一護生的博文,當中說及[來來去去插了不下五次,老師也出手了,還是不行,再交由主責護士試試。插了不下二十次,三人都試遍,最後讓順叔休息一下,等護士長遲陣兒再試。]匪夷所思的是竟容許短時間內插二十次,老師,主責護士也出手了但仍不成功.老夫在想像著病者的抗拒,護士的奮進與及病者鼻腔內黏膜的血肉模糊景像.這無疑印證了老夫上文所說的.


老夫雖不敏卻有自知之明,插胃喉是最普遍的護理程序,掌握不了只會羞愧人前,更使病人受苦,於是埋首鑽研,把解剖生理,心理,手藝融會貫通,結果自成一家,更曾為幾許病房解決無數困難過案,可惜肯受業的不多,為免技藝失傳,只好在此公開.


插胃喉首要的是知要插多深,要量度距離.大部份書本的指示都是由鼻孔至耳屏(Tragus)再至胸骨劍突尖(Xiphoid Process).但差不多所有書本附圖的胃喉都是插至胃的中部以至底部.這是個迷思,劍突尖的位置大概只是與食道下端括約肌(Esophageal Sphincter)看齊.老夫對此量度也抱懷疑.幸好,有一些書本明確指出應量度到劍突尖及臍孔之中間處,也有一些說至劍突尖加四吋,老夫對這說法比較認同.


插喉時病人最好是坐著或半躺著,胃喉是在與面龐約90度的方向推進,很多人是像挖鼻屎般的向上推,大概想把胃喉推進腦門吧.鼻孔是較敏感的地方,插喉前要盡量向病者解釋清楚,爭取合作.推進胃喉時手要穩定,不緩不急.


另一要訣是當感到胃喉抵病者咽喉食道口時(憑大約長度及手感),指示病者頭頸部向前屈,下巴抵胸口.一方面要病者合作吞口水,一方面把胃喉自轉180度及向前送,過了咽喉(Pharynx)這關,餘下的便不成問題,當胃喉至量度的長度抵胃部後,用膠布好好黏牢便可.


這裡有兩個動作要說明,一是頸部向前屈,主要是關上氣管的喉頭蓋(Epiglottis),減少胃管進入氣管的機會;想想急救插喉或人工呼吸時為什麼要把病者的頭頸外伸向後仰便知,插胃喉的姿勢正好相反.二是把胃喉自轉180度,胃喉是軟的彎的且有弧度,插進咽喉時彎位及胃喉尖一般是向外(口的方向),把胃喉轉向180度目的是把彎位及胃喉尖指向咽喉食道的後壁,方便進入食道.


此外還要膽大心細,不慌不忙,要堅定自己的信念,也使病者對自己有信心,病者若誓死與你對抗,必事倍功半.老夫憑此絕活,打遍天下無敵手.


最後要說的是測試胃喉的位置.一般都是抽液測試酸鹼度,再有懷疑則照X光.這指引無疑很理想,但缺少了對人性的認知.在英倫及威爾斯曾經有調查報告,指從2005年起因胃喉錯插入肺,共有21 宗死亡及79宗嚴重意外的報告.而這共一百宗的事件當中,有45 宗是因錯看X光影像而起(當中包括 12 宗死亡個案).在 2011年 3月NPSA(National Patient Safety Agency)提出安全解讀X光片的安全指引.
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2586
只有一個結論,任何機制如無人的認真配合,只是裝飾而不切實際.



5 則留言:

  1. 真是慚愧慚愧! 我也要好好練習練習(在假人中),希望技術會有進步,減少病人受的痛苦!

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  2. 偉霖兄:
    家母現倚靠胃喉進食,但需每月更換一次,但近數月社康護士換畢後,胃喉每每在吊鐘位置打圓圈,需要拔出及重生再插或使用硬喉,令家母苦不堪言。可否出手相助或轉介技術甚佳護士,解決當前的困難。
    護老者 阿強。

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    1. 1) 這是護士的技術問題, 或許也是你母親的精神狀況與以前不一樣, 開始不合作及對抗.
      2) 不在其位不謀其政, 基於現今香港的醫療制度, 這情況我不可能出手相助/轉介, 或許你可向這護士/他的團隊反映 (這是客氣之說, 不客氣的就是投訴吧), 借問一聲這社康護士是屬於那一區的呢?

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